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ペンネーム:テンコさん

はり治療の保険適用と不正

[健康相談]

はり治療に保険を使用しました。またかかりつけの内科で痛みどめ用の張り薬をもらっていました。

それが同時期だったため、健康保険協会から療養費照会の書類が届きました。

内容は
1.鍼治療でどの部位に施術を受けているか
2.かかりつけ内科でもらった張り薬はどの部位についての処方か、使用頻度はどのくらいか
3.鍼治療をかかりつけ内科に伝えていたか、薬の処方を受けていることを鍼灸院に伝えていたか


1.について腰・肩こり・頭痛の施術をうけていました。
ただし、保険適用のための診断書はかかりつけとは別の内科で「腰痛症」でもらいました。
2.についてはかかりつけ内科にもらい張り薬は腰に使用していました。また、かかりつけ医者も「腰痛扱いにする」と言っていました。
3.については私はどちらの医院にも伝えていません。


これをそのまま健康保険協会へ報告したらどうなるのでしょうか。
詳しい方教えていただけませんでしょうか。

照会書類には以下のように記入されています。
「はり・きゅうの施術については、慢性病であって医師による適切な治療手段のないものが療養費の支給対象となります。また、同一疾病にかかる療養の給付(診察・検査及び療養費同意書交付を除く)との併用は認められないこととなっております。」

やっかいなことにこの鍼灸院が健康保険協会に私の療養費を水増し請求しているのを先日(半年後に私に連絡が届くため)判明しました。
不正なことに腹がたちますが、家族と相談し表ざたにしたくないので鍼灸院には連絡をとりたくない状態です。

よろしくおねがいします

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回答 3件

ペンネーム:アラマさん

話が ずれますが
水増し請求ではなく
保険を使わなかったら自費で支払う金額
10割分の金額が書いてあるのでは?
その金額に あなたの負担割合(1割とか3割)をかけてみたら
あなたがその日に支払った金額になるのでは?
知人も 勘違いしていたことがあったので
気になってしまい 書き込みしました。
そうではなく ホントに 水増しでしたら ごめんなさい。

ペンネーム:ポコさん

療養費の水増し問題は別の話として、同一疾病についての貼り薬の部分は最悪、保険不支給の可能性があります。これは医療機関に非ははなく貴方の保険診療に対する無知が原因だからです。
報告は正直に出しておくことをお勧めします、必ず貴方に不支給分の請求が来るというわけではありません(受診者の錯誤なら高額でない限りは請求が来るのはまれです)
健康保険組合の問い合わせの狙いは3割負担の貴方ではなく、7割を支給する医療機関だからです。

いずれにせよ、たとえ腕が良くても不正請求をするような鍼灸治療院は利用しない事です。

ペンネーム:テンコさん

相談者
助言ありがとうございました。今後気をつけようと思います。

ペンネーム:ソノママさん

私なら正直にそのまま(あなたが書かれているとおり)報告します。
その上で、不正・不実・過失と認定され、不正等と認定された部分の金額の返還命令が来れば、謝罪した上指定された金額を返還します。

理由は、虚偽の報告をすれば、鍼灸院と診断書発行の内科医、かかりつけの内科医を調べられたら分かるし、虚偽の報告をして判明したときのペナルティーの方が、自分自身に深い後悔として残るからです。

なお、鍼灸院が健康保険協会にあなたの療養費を水増し不正請求しているのは、あなたが共謀・加担・了解しているわけでなければ、あなたに非を求められることはないでしょう。
水増し請求している部分のあなたが支払った領収書の提示は求められると思います。

ペンネーム:テンコさん

相談者
回答ありがとうございました。
正直に報告しようと思います。

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