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ペンネーム:チュウさん

医療保険申請・認可について

[健康相談]

十年くらい前から、近くの整形外科(個人病院)へ肩の痛みで時々受診していました。
今年になり、肩の痛みがひどく、7月にレントゲン撮影をしてもらったら「肩腱板断裂がひどい、手術した方がよい」と言われ、総合病院を紹介され、10月28日から11月5日入院、10月29日手術を行いました。
退院して、保険会社へ医療保険の請求のため、B病院に書類を書いてもらったところ、肩腱板断裂が平成15年発病となっていました。
A病院では、ここ10年、レントゲンも撮っていないし、私が腱板断裂の病名を聞いたのは、今年7月が始めてでした。
今の医療保険は、4年前に加入しています。その時は、肩の痛みは、継続的でなく、痛い時だけ受診しシップ薬などをもらってた状態だったので、保険加入の時は記載しませんでした。
このような状態ですが、今回の医療保険(入院、手術)を申請して認可・支給されるでしょうか。

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回答 1件

ペンネーム:回答者 (匿名希望)さん

病院の関係がちょっと理解できません。
A病院、B病院、総合病院の関係を説明してください。

最初にかかった病院は?いつ?診断は?
次にどこの病院?いつ?診断は?
「肩腱板断裂」と診断されたのはいつ?どこの病院?
手術したのは総合病院ですよね?
総合病院を紹介されたのはどこの病院?

等々、時系列でご説明いただけませんか。

ペンネーム:チュウさん

相談者
すみません
最初、10年くらい前からかかっていたのは、A病院です。A病院では、レントゲンはとっていませんでした。しかし、今年になり痛みが激しくなったので、7月にレントゲンを撮ると「肩腱板断裂」の診断で、A病院から手術のできるB総合病院を紹介されました。手術、入院、ならびに今回の医療保険の診断書を書いてもらったのはB総合病院です。
言葉足らずで申し訳ありませんでした。

ペンネーム:チュウさん

相談者
言葉足らずですみません。今年7月、レントゲンを撮ったのはA病院です。B病院の初診は今年の8月3日、A病院からの紹介状をもって行きました。
紹介状は封をしていたので書いてる内容はわかりませんでした。

ペンネーム:回答者 (匿名希望)さん

A病院で最初の診断病名は何と告げられていたのでしょうか?
多分「肩腱板断裂」と告げられていたのではないですか?

今年7月にA病院でレントゲン影像検査の上「肩腱板断裂が悪化、要手術」と診断され、B総合病院を紹介され、B総合病院で入院・手術されたのですね。

そうしますとA病院からの紹介状に『平成15年〇〇月◎◎日に来院、「肩腱板断裂」と診断し通院にて治療継続。本年7月〇〇日影像検査の結果、手術を要すると判断したので貴医院にて受診するようご紹介させていただきました』というように記載されていたのでしょうね。

B総合病院はA病院にて平成15年から「「肩腱板断裂」」にて継続治療を受け、本年8月3日紹介状により本院に転院、入院・手術を受けた、と保険会社の診断書に記載したのでしょう。

とすると、残念ながら4年前に加入契約した際の既往症の不実記載となって、医療保険の給付は承認されないことになりますね。

ペンネーム:チュウさん

相談者
A病院で10年くらい前には「肩腱板断裂」とは言われていません。今、思うに治療は筋肉痛の治療のようなものでした。A病院の医師も今年の7月のレントゲンで始めて肩腱板断裂がわかったような言い方でした。
かなり広範囲な腱板断裂で、以前からわかっていれば、もっと早く手術をすすめてはずです。

ペンネーム:チュウさん

相談者
追加です。腱板断裂ですとレントゲン等をとらないとわからないと思うのですが、今年の7月まで撮っていません。7月にA病院の医師がカルテを私の目の前で、かなり以前のものまで見ていましたが、レントゲン等を撮った記録はありませんでした。

ペンネーム:回答者 (匿名希望)さん

ちょっと私にも勘違いがあるかな?

保険会社にはまだ申請していらっしゃらないのですか?

未提出(未申請)ならば、B総合病院の担当医師に、「腱板断裂」という診断は今年7月にA病院でレントゲン影像検査後に告知されたことで、それ以前は肩の筋肉痛での治療だと思っていたことや、あなたの思っていらっしゃること(ここでお書きになっていること)をお話しされ、「腱板断裂」発症時期を今年7月として保険会社への診断書に記載していただけるよう依頼されてみてはいかがでしょうか。

ペンネーム:チュウさん

相談者
ありがとうございます。
B総合病院に連絡し、診断書を書いた担当医とあう場をもっていただき、訂正できるのならばその方向へ話し合をしていきたいと思います。

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